Introducción:

La resección hepática anatómica mediante el aislamiento del pedículo extraglissoniano es un procedimiento seguro. El abordaje «extraglissoniano», descrito por Sugioka, permite una realización más segura de resecciones hepáticas anatómicas con un mejor control del flujo vascular, reduciendo el riesgo de hemorragia.

Caso clínico:

Varón de 61 años sin antecedentes de interés, con historia oncológica de neoplasia de sigma-recto superior estadio IV por metástasis hepáticas.  En la colonoscopia se apreciaba a 18 cm del margen anal una estenosis de aspecto neoplásico con friabilidad que impedía el paso del endoscopio. Se tomaron biopsias con anatomía patológica de adenocarcinoma colorrectal moderadamente diferenciado. Posteriormente para evaluar el resto del colon se realizó colonoscopia virtual descartando otras lesiones. En la TAC toraco-abdominal al diagnóstico presentaba una neoplasia de la unión rectosigmoidea con adenopatías locorregionales, uropatía obstructiva por atrapamiento de uréter derecho, una lesión hepática en segmento IVa de 5,1x3,8cm hipodensa con mínimo realce periférico compatible con metástasis y un quiste simple de 21mm en el segmento III. No se objetivó enfermedad extrahepática.  Los marcadores tumorales al diagnóstico fueron CEA  88,68 ng/mL y Ca 19,9 19,4 U/mL. 

Se presentó en comité oncológico multidisciplinar, se calculó el riesgo oncológico mediante el sistema Clinical Risk Score y, dado que se trataba de una enfermedad sincrónica, con un tamaño superior a 5 cm y con ganglios positivos, y con tumor primario asintomático, se decidió iniciar tratamiento neoadyuvante, seguido de cirugía del primario y posteriormente cirugía hepática.

Tras 4 ciclos con XELOX se realizó una nueva TAC que mostraba respuesta parcial con disminución del engrosamiento parietal y reducción de la masa tumoral y del tamaño de las adenopatías a nivel del tumor primario, así como una disminución de la lesión hepática hasta 3,3 cm. Los marcadores tumorales fueron CEA 5,67ng/mL y Ca 19.9 62U/mL. Se intervino del tumor primario, realizándose una resección anterior laparoscópica con anastomosis colorrectal y resección con reimplante del uréter derecho. El postoperatorio fue favorable, siendo dado de alta al onceavo día. Al mes de esta intervención se realizó un nuevo TAC observando disminución del tamaño de la metástasis hepática, con tamaño de 2,7 cm.  Los marcadores tumorales fueron CEA 0,53ng/mL y Ca 19.9 19,4 U/mL Si bien no se realizó RMN hepática, aunque hubiera sido recomendable para descartar lesiones ocultas, dada la estabilidad radiológica, se decidió intervención de la metástasis hepática sin más ciclos de quimioterapia.

Técnica quirúrgica:

Se administraron 25mg de verde indocianina (diluido en 5cc de agua destilada) 72 horas antes de la intervención quirúrgica.

El abordaje fue laparoscópico, se usaron 5 trócares (3 de 12mm y 2 de 5mm) dibujando una línea subcostal derecha ampliada. Se observó la lesión hepática descrita en la TAC y con ecografía se observó que se apoyaba sin infiltrar claramente la vena suprahepática media, por lo que se decidió realizar hepatectomía izquierda anatómica con disección pedicular extraglissoniana a través de las puertas de Sugioka 1 y 3. Tras el clampaje del pedículo izquierdo se administró intraoperatoriamente 2,5mg/mL de verde indocianina observando delimitación de isquemia del hígado izquierdo. Para la transección hepática se emplearon como disector ultrasónico el CUSA y como sellado bipolar el Thunderbeat, siendo necesaria la maniobra de Pringle de forma intermitente durante 60 minutos (9 min, 15 min, 17 min y 18 min) con descanso de 5 minutos en cada intervalo.

La pérdida hemática estimada fue de 200cc. El tiempo quirúrgico fue de 240 min. 

Resultados:

El paciente evolucionó favorablemente en el postoperatorio, siendo dado de alta al tercer día sin presentar complicaciones.

La anatomía patológica fue de metástasis de adenocarcinoma de origen colorrectal con cápsula hepática libre de neoplasia y márgenes ampliamente libres.

Posteriormente recibió 4 ciclos de XELOX adyuvante, presentando buena evolución.

Durante el seguimiento en consulta externa de oncología, se han realizado TAC, analítica de sangre y colonoscopia sin presentar recidiva tumoral tras dos años y medio de la intervención.

Discusión:

Basándonos en la descripción de Sugioka, es conocido un plano virtual entre los pedículos glissonianos, rodeados por la cápsula de Glisson, y el parénquima hepático, rodeado por la cápsula de Laennec, que permite acceder a este espacio, rodear los pedículos glissonianos y clamparlos sin tener que acceder al tejido hepático y así evitar la destrucción parenquimatosa.  Existen unas “puertas” de acceso al hígado que permiten rodear el pedículo glissoniano posterior derecho, anterior derecho o izquierdo. Empleando estos abordajes se pueden hacer resecciones seguras tanto abiertas como mínimamente invasivas. Para estandarizar el aislamiento del pedículo es esencial conocer los puntos de referencia anatómicos (placa de Arancio, placa umbilical, cística y el lóbulo caudado) y las seis puertas (I-VI).  Para ello es indispensable conocer de forma adecuada la anatomía de cada paciente, dado que pueden presentar variantes vasculo-biliares. De ahí la importancia de revisar detenidamente un adecuado estudio radiológico preoperatorio, si es posible realizar estudio con reconstrucciones en 3D y el utilizar la ecografía intraoperatoria.

Es un procedimiento seguro a nivel oncológico y que permite no destruir de forma excesiva el parénquima hepático.

Por otro lado, la aplicación del verde indocianina permite visualizar el colorante retenido en el área peritumoral y en el tumor, ayuda a identificar nódulos superficiales de hasta 8mm no visibles a simple vista y a definir el margen de resección durante la transección hepática. Además, si se administra intraoperatoriamente con un determinado pedículo clampado permite delimitar las líneas de isquemia.

Conclusión:

El abordaje extraglissoniano permite realizar una resección hepática anatómica de forma segura, disminuyendo el riesgo de sangrado y con resultados oncológicos similares.

Referencias bibliográficas:

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