Introducción:

Las técnicas endoscópicas bariátricas y metabólicas (EBMT) son procedimientos mínimamente invasivos que forman parte de las opciones terapéuticas para la obesidad. Una de las técnicas más comunes dentro de las técnicas de reducción de volumen gástrico mediante endosuturas es la Cirugía Primaria de la Obesidad Endoluminal (POSE).

Esta técnica crea plicaturas del espesor total del fundus y cuerpo gástrico, lo que conduce a una reducción del volumen gástrico, así como un hipotético retraso del vaciamiento gástrico. Ha demostrado ser una técnica segura y factible, con pérdidas ponderales aceptables y una baja de tasa de complicaciones. (1,2) Sin embargo, no se dispone aún de datos en cuanto a su efectividad a medio y largo plazo. (3) En ocasiones tras este procedimiento se observa tanto una pérdida de peso insuficiente como una recuperación de peso que obligan a recurrir a la cirugía.

El incremento del uso de estas técnicas ha condicionado un aumento en la realización de intervenciones de cirugía bariátrica posteriores, que, aunque conceptualmente son primarias, pueden considerarse tan complejos como los procedimientos de revisión debido a la alteración de la anatomía del estómago generada tras la plicatura. (4,5,6)

Caso clínico:

Mujer de 40 años con comorbilidades asociadas a la obesidad e IMC actual de 42 kg/m2. Antecedente de POSE en 2010 con reganancia por lo que se decidió un bypass gástrico con reconstrucción en Y de Roux totalmente robótico (RTR RYGBP) con Da Vinci ® Xi y apoyo endoscópico intraoperatorio para identificar suturas POSE previas y guiar la creación del reservorio gástrico.

Técnica quirúrgica:

La paciente es colocada en posición de Trendelenburg inverso de 20°, con las piernas abiertas y los brazos en aducción completa. Se emplearon 4 puertos robóticos (2 de 8mm y 2 de 12mm), así como un separador de Nathanson. En primer lugar, se revisó́ la unión esofagogástrica (UEG) y se liberó́ el ángulo de His. Posteriormente se realizó́ una gastroscopia intraoperatoria para localizar e identificar las suturas y plicaturas del POSE. Se creó un reservorio de 50cc bajo la supervisión del endoscopista sin incluir ninguna sutura endoscópica previa empleando la endograpadora robótica Sureform Endo-stapler (cargas azules y verdes). Posteriormente, se completó́ el procedimiento realizando una gastroyeyunostomía lineal mecánica de 2.75cm y una yeyunoyeyunostomía lineal mecánica de 60mm; la configuración final incluyó un asa biliopancreática de 85cm y un asa alimentaria de 150cm.

El tiempo quirúrgico total fue de 150 minutos.

Resultados:

No hubo complicaciones durante ni después de la cirugía, y la paciente fue dada de alta al tercer día postoperatorio. Con un seguimiento de 12 meses no ha tenido complicaciones ni reingresos. La paciente presenta un IMC actual de 30 kg/m2, con un % IMC perdido del 28.60% y un PEIMCP del 70,50%.

Discusión:

La aparición de las técnicas endoscópicas bariátricas y metabólicas ha supuesto una nueva herramienta en el tratamiento de estos pacientes.

Hasta ahora se han reportado tasas de EWL de entre el 16-50% en dos años de seguimiento en técnicas de reducción de volumen gástrico mediante endosuturas. (1,2,7,8)

Es mandatorio la necesidad de estudios que acrediten su seguridad y efectividad a largo plazo, así como la resolución de comorbilidades y mejoría en calidad de vida. Es pronto para saber el porcentaje de pacientes sometidos a las técnicas

endoscópicas bariátricas y metabólicas que van a necesitar revisión quirúrgica por resultados insuficientes, pues carecemos de estudios con seguimiento más allá de los 24 meses. (3)

En aquellos casos en que las técnicas endoscópicas fallan, y los pacientes son tributarios a revisión quirúrgica, es esencial buscar la máxima seguridad y en estos contextos la cirugía con asistencia robótica puede ayudar.

Conclusiones:

La combinación del uso de plataformas robóticas y la endoscopia intraoperatoria hace que la realización de cirugías bariátricas en pacientes con técnicas endoscópicas fallidas previas, como un POSE, sea más fácil y segura.

Referencias bibliográficas:

1 López-Nava G, Bautista-Castaño I, Jimenez A, de Grado T, Fernandez-Corbelle JP. The Primary Obesity Surgery Endolumenal (POSE) procedure: one-year patient weight loss and safety outcomes. Surg Obes Relat Dis. 2015 Jul-Aug;11(4):861-5. doi: 10.1016/j.soard.2014.09.026. Epub 2014 Oct 7. PMID: 25701201.

2 Sullivan S, Swain JM, Woodman G, Antonetti M, De La Cruz-Muñoz N, Jonnalagadda SS, Ujiki M, et al. Randomized sham-controlled trial evaluating efficacy and safety of endoscopic gastric plication for primary obesity: The ESSENTIAL trial. Obesity (Silver Spring). 2017 Feb;25(2):294-301. doi: 10.1002/oby.21702. Epub 2016 Dec 21. PMID: 28000425.

3 Di Lorenzo N, Antoniou SA, Batterham RL, Busetto L, Godoroja D, Iossa A, et al. Clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) on bariatric surgery: update 2020 endorsed by IFSO-EC, EASO and ESPCOP. Surg Endosc. 2020 Jun;34(6):2332-2358. doi: 10.1007/s00464-020-07555-y. Epub 2020 Apr 23. PMID: 32328827; PMCID: PMC7214495.

4 Closset J, Germanova D, Loi P, Mehdi A, Moreno C, Devière J. Laparoscopic gastric bypass as a revision procedure after transoral gastroplasty. Obes Surg. 2011 Jan;21(1):1-4. doi: 10.1007/s11695-009-0036-z. Epub 2009 Dec 10. PMID: 20012226.

5 Meister KM, Horne CM, Schauer PR. Laparoscopic revision of transoral endoscopic vertical gastroplasty to Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2017 Aug;13(8):1453-1454. doi: 10.1016/j.soard.2017.02.024. Epub 2017 Mar 10. PMID: 28716563.

6 Khoursheed M, Al-Ali J, Fingerhut A. Laparoscopic sleeve gastrectomy after endoscopic sleeve gastroplasty and primary obesity surgery endoluminal: technical aspects. Surg Obes Relat Dis. 2020 Sep;16(9):1370-1371. doi: 10.1016/j.soard.2020.06.017. Epub 2020 Jun 24. PMID: 32690455.

7 Sharaiha RZ, Kumta NA, Saumoy M et al (2017) Endoscopic sleeve gastroplasty signifcantly reduces body mass index and metabolic complications in obese patients. Clin Gastroenterol Hepatol. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2016.12.012 153.

8 Ahishali E (2018) Endoscopic sleeve gastroplasty for obesity: a multicenter study of 248 patients with 24 months follow-up. Turkish J Gastroenterol. https://doi.org/10.5152/tjg.2018.18050 1